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    Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso del trimestre

    Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2013;60(7): e19-e21

    medes_medicina en español

    SISTEMA ESPAÑOL DE NOTIFICACIÓN EN SEGURIDAD EN ANESTESIA Y REANIMACIÓN (SENSAR)

    Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2013;60(7): e19-e21

    Tipo artículo: Caso Clínico

    Resumen del Autor: Resumen Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente ingresado en una unidad de Reanimación tras una resección pulmonar y que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1 ml de fenilefrina. Unos segundos después, el paciente presentó una crisis hipertensiva autolimitada, que cedió espontáneamente sin producir ningún daño. Se preguntó a la enfermera sobre la medicación administrada y se constató que se había producido un error de dosificación, habiéndose administrado 1 mg (1 ml) de fenilefrina en lugar de 100 mcg (1 ml de la dilución habitual de 1 mg en 10 ml, 100 mcg/ml). Resumen Al analizar el incidente hallamos factores latentes (favorecedores del incidente) relacionados con la falta de protocolos y sistemática de trabajo, error en la comunicación entre profesionales (médico-enfermero), problemas en la política de formación y fallo en la cultura de seguridad. Resumen Para prevenir este tipo de incidentes se elaboró un protocolo en la Unidad de Reanimación para la administración de fármacos en bolo e infusiones inferiores a 30 min, y se instauraron técnicas para mejorar la comunicación entre profesionales. El protocolo sistematiza el uso de fármacos identificados como de riesgo para generar errores de administración y ha sido desarrollado entre médicos y personal de enfermería de Reanimación. Para mejorar el proceso de comunicación se propone realizar comprobaciones repetidas de lo dicho y entendido, para cerrar el bucle de comunicación (closed loop) . También se recomienda el etiquetado de jeringas especificando la dilución del fármaco.

    Notas:

     

    Palabras clave: Anestesiología, Casos clínicos, Errores de medicación, Fenilefrina, Iatrogenia, Período postoperatorio, Seguridad del paciente

    ID MEDES: 83708 DOI: 10.1016/j.redar.2013.05.011 *



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