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Tratamiento de los tumores cerebrales intrínsecos de áreas motoras elocuentes.Resultados de un protocolo basado en la navegación, tractografía y monitorización neurofisiológica de estructuras corticales y subcorticales
Neurocirugía 2011;22(1): 23-35
GONZÁLEZ-DARDER JM, GONZÁLEZ-LÓPEZ P, TALAMANTES-ESCRIBÁ F, GARCÍA-MARCH G, ROLDÁN-BADÍA P, QUILIS-QUESADA V, VERDÚ-LÓPEZ F, BORDES-GARCÍA V, BOTELLA-MACIÁ L, MASBOUT G, CORTÉS-DOÑATE V, BELLOCH-UGARTE V
Neurocirugía 2011;22(1): 23-35
Resumen del Autor:
Objetivos. El papel actual del tratamiento microquirúrgico
de los tumores cerebrales intrínsecos se basa
en alcanzar la máxima resección volumétrica del tumor
minimizando la morbilidad postoperatoria. El propósito
del trabajo es estudiar los beneficios de un protocolo
diseñado para tratar tumores localizados en áreas
elocuentes motoras, en el que se incluye la navegación y
la estimulación de tractos motores subcorticales.
Material y métodos. Se han incluido 17 pacientes
con tumores corticales y subcorticales de área motora
tratados quirúrgicamente. Para la planificación preoperatoria
se fusionaron en el sistema de navegación
estudios anatómicos, de resonancia funcional motora
(RNM-f) y los tractos subcorticales generados por
estudios de tensor de difusión (DTI). La monitorización
intraoperatoria incluía el mapeo motor por estimulación
cortical y subcortical directa (ECD y EsCD) e identificación
del surco central por inversión de la onda N20
con electrodos corticales multipolares. La localización
de los puntos con respuesta positiva a la ECD o EsCD se
correlacionaba con las áreas corticales o tractos funcionales
motores definidos en los estudios preoperatorios
gracias al navegador.
Resultados. La resección volumétrica tumoral media
fue del 89.1±14.2% del volumen tumoral calculado en
los estudios preoperatorios, con resección total (e100%)
en doce pacientes. En el preoperatorio había focalidad
neurológica deficitaria motora en el 58.8% de los
pacientes, que aumentó al 76.5% a las 24 horas de la
cirugía y se redujo a los 30 días al 41.1%. Hubo una
gran correlación entre los datos anatómicos y funcionales,
tanto a nivel cortical como subcortical. Sin embargo,
en seis casos no se pudo identificar anatómicamente el
surco central y en muchos pacientes la RNM-f ofrecía
datos contradictorios. Se realizaron un total de 52 ECD
con respuesta motora positiva que identificaba el área
motora primaria, alcanzándose una correlación positiva
del 83.7%. Se realizaron un total de 55 EsCD con
respuesta motora positiva que identificaban tractos corticoespinales
procedentes del área motora primaria. La
distancia media entre los puntos de respuesta y la ubicación
de los haces en el navegador era de 7.3±3.1mm.
Conclusiones. La integración de estudios anatómicos
y funcionales preoperatorios e intraoperatorios
permite una resección funcional que amplía de forma
significativa la resección tumoral de los tumores alojados
en áreas elocuentes motoras. La navegación
permite integrar y reconocer la correlación entre los
datos preoperatorios y los hallazgos intraoperatorios.
Las áreas funcionales motoras corticales se reconocen
anatómica y funcionalmente en el preoperatorio
mediante estudios de RNM y RNM-f y las subcorticales
con TDI y la generación de la tractografía a partir del
mismo, mientras que la confirmación intraoperatoria
se consigue mediante la ECD y estudio de inversión
de la onda N20 para las áreas corticales y c
Objetivos. El papel actual del tratamiento microquirúrgico
de los tumores cerebrales intrínsecos se basa
en alcanzar la máxima resección volumétrica del tumor
minimizando la morbilidad postoperatoria. El propósito
del trabajo es estudiar los beneficios de un protocolo
diseñado para tratar tumores localizados en áreas
elocuentes motoras, en el que se incluye la navegación y
la estimulación de tractos motores subcorticales.
Material y métodos. Se han incluido 17 pacientes
con tumores corticales y subcorticales de área motora
tratados quirúrgicamente. Para la planificación preoperatoria
se fusionaron en el sistema de navegación
estudios anatómicos, de resonancia funcional motora
(RNM-f) y los tractos subcorticales generados por
estudios de tensor de difusión (DTI). La monitorización
intraoperatoria incluía el mapeo motor por estimulación
cortical y subcortical directa (ECD y EsCD) e identificación
del surco central por inversión de la onda N20
con electrodos corticales multipolares. La localización
de los puntos con respuesta positiva a la ECD o EsCD se
correlacionaba con las áreas corticales o tractos funcionales
motores definidos en los estudios preoperatorios
gracias al navegador.
Resultados. La resección volumétrica tumoral media
fue del 89.1±14.2% del volumen tumoral calculado en
los estudios preoperatorios, con resección total (e100%)
en doce pacientes. En el preoperatorio había focalidad
neurológica deficitaria motora en el 58.8% de los
pacientes, que aumentó al 76.5% a las 24 horas de la
cirugía y se redujo a los 30 días al 41.1%. Hubo una
gran correlación entre los datos anatómicos y funcionales,
tanto a nivel cortical como subcortical. Sin embargo,
en seis casos no se pudo identificar anatómicamente el
surco central y en muchos pacientes la RNM-f ofrecía
datos contradictorios. Se realizaron un total de 52 ECD
con respuesta motora positiva que identificaba el área
motora primaria, alcanzándose una correlación positiva
del 83.7%. Se realizaron un total de 55 EsCD con
respuesta motora positiva que identificaban tractos corticoespinales
procedentes del área motora primaria. La
distancia media entre los puntos de respuesta y la ubicación
de los haces en el navegador era de 7.3±3.1mm.
Conclusiones. La integración de estudios anatómicos
y funcionales preoperatorios e intraoperatorios
permite una resección funcional que amplía de forma
significativa la resección tumoral de los tumores alojados
en áreas elocuentes motoras. La navegación
permite integrar y reconocer la correlación entre los
datos preoperatorios y los hallazgos intraoperatorios.
Las áreas funcionales motoras corticales se reconocen
anatómica y funcionalmente en el preoperatorio
mediante estudios de RNM y RNM-f y las subcorticales
con TDI y la generación de la tractografía a partir del
mismo, mientras que la confirmación intraoperatoria
se consigue mediante la ECD y estudio de inversión
de la onda N20 para las áreas corticales y c
Objectives. The role of the microsurgical management
of intrinsic brain tumors is to maximize the volumetric
resection of the tumoral tissue minimizing the
postoperative morbidity. The purpose of our paper has
been to study the benefits of an original protocol developed
for the microsurgical treatment of tumors located
in eloquent motor areas where the navigation and electrical
stimulation of motor subcortical pathways have
been implemented.
Materials and methods. A total of 17 patients operated
on for resection of cortical or subcortical tumors in
motor areas were included in the series. Preoperative
planning for multimodal navigation was done integrating
anatomic studies, motor functional MRI (f-MRI)
and subcortical pathways volumes generated by diffusion
tensor imaging (DTI). Intraoperative neuromonitorization
included motor mapping by direct cortical
and subcortical electrical stimulation (CS and sCS) and
localization of the central sulcus using cortical multipolar
electrodes and the N20 wave inversion technique.
The location of all cortical and subcortical stimulated
points with positive motor response was stored in the
navigator and correlated with the cortical or subcortical
motor functional structures defined preoperatively.
Results. The mean tumoral volumetric resection
was 89.1±14.2% of the preoperative volume, with a
total resection (e100%) in twelve patients. Preoperatively
a total of 58.8% of the patients had some motor
deficit, increasing 24 hours after surgery to 76.5% and
decreasing to 41.1% a month later. There was a great
correlation between anatomic and functional data,
both cortically and subcortically. However, in six cases
it was not possible to identify the central sulcus and in
many cases fMRI gave contradictory information. A
total of 52 cortical points submitted to CS had positive
motor response, with a positive correlation of 83.7%.
Also, a total of 55 subcortical points had positive motor
response, being in these cases 7.3±3.1mm the mean
distance from the stimulated point to the subcortical
tract.
Conclusions. The integration of preoperative and
intraoperative anatomic and functional studies allows
a safe functional resection of the brain tumors located
in eloquent areas, compared to the tumoral resection
based on anatomic imaging studies. Multimodal navigation
allows the integration and correlation among
preoperative and intraoperative anatomic and functional
data. Cortical motor functional areas are anatomically
and functionally located preoperatively thanks to
MRI and fMRI and subcortical motor pathways with
TDI and tractography. Intraoperative confirmation
is done with CS and N20 inversion wave for cortical
structures and with sCS for subcortical pathways. With
this protocol we achieved a mean of 90% of volumetric
resection in cortical and subcortical tumors located in
eloquent motor areas with an increase of neurological
deficits in the immediate postoperativ
Traducir
Notas:
Palabras clave:
Corteza cerebral, Corteza motora, Craneotomía, Estudios descriptivos, Estudios observacionales, Estudios prospectivos, Monitorización intraoperatoria, Neoplasias encefálicas , Neurocirugía, Neurofisiología, Neurología, Protocolos clínicos, Tratamiento, Tratamiento quirúrgico
ID MEDES:
65040
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