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Alternativas al tratamiento con ciclofosfamida en la nefritis lúpica
Nefrología 2006;26(Supl 5): 43-52
QUEREDA C, GARCÍA LÓPEZ F, ÁLVAREZ-RANGEL LE, GALEANO C, PRAGA M, PASCUAL J
Nefrología 2006;26(Supl 5): 43-52
Resumen del Autor:
El valor de la utilización de inmunosupresores, especialmente
ciclofosfamida (CF), asociada a
corticoides en la Nefropatía Lúpica (NL), tiene
un alto nivel de evidencia (NE): 1a, grado de recomendación
A. Sin embargo los resultados distan
de ser satisfactorios : alta tasa de resistencia,
recidivas y efectos secundarios. Para aclarar el
nivel de evidencia que sustentan la utilización de la
alternativas terapeuticas a la CF, hemos realizado
la presente revisión sistemática, cuyas principales
conclusiones son las siguientes:
Tratamiento de inducción:
- Micofenolato de mofetilo (MMF): es una alternativa
válida a la CF en el tratamiento de inducción
de la NL que se presenta sin insuficiencia renal o
con un deterioro moderado de la misma . Sin embargo
los ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados
presentan algunos problemas de calidad, por
lo que son necesarios más estudios. (NE 2b, B).
Estas conclusiones no pueden extenderse a las
formas severas de NL, que no han sido estudiadas
con MMF. Pequeñas series prospectivas sugieren
que el MMF puede constituir una buena intervención
en formas severas de NL, casos refractarios o con
frecuentes recidivas, pero esta alternativa no ha sido
estudiada con ECA y, por tanto, su nivel de evidencia
es bajo (NE 4, C)
Una alternativa razonable es iniciar el tratamiento de
inducción con MMF en los casos que no presentan
datos de severidad o agresividad clínica, reservando
las pautas intensivas de tratamiento con bolus de
metil-prednisolona y CF para los casos que debutan
con formas de insuficiencia renal severa y, en caso
de resistencia con esta pauta, realizar una fase de
tratamiento de prueba con MMF.
- Plasmaféresis: Existe un ECA, con adecuados
niveles de calidad, que parece descartar, que la
plasmaféresis juegue un papel significativo
en el tratamiento de inducción de la NL (NE 1
b; A).
- Otras alternativas en el tratamiento de inducción
como el rituximab o tacrolimus, han sido estudiadas
en casos aislados o pequeñas series, careciendo
de ECA. Por tanto estas intervenciones se
sustentan en un nivel de evidencia bajo (NE 4 ; C) Tratamiento de mantenimiento:
- MMF es una medicación adecuada para el tratamiento
de mantenimiento de la nefropatía lúpica,
con una tasa de recidivas y desarrollo de insuficiencia
renal equivalente o inferiores a CF, con
menos efectos secundarios (NE1 b ; A).
- Azatioprina: Un ECA muestra, también, mejores
resultados en el tratamiento de mantenimiento
con Azatioprina que con CF iv en bolus trimestrales,
con resultados inferiores, pero no significativamente,
en relación al MMF (NE 1 b ; A).
- MMF vs azatioprina: Carecemos de estudios que
alcancen una conclusión definitiva del análisis
comparativo entre los dos fármacos .
- Ciclosporina: asociada a esteroides, es una alternativa
útil en el tratamiento de mantenimiento
de la NL (NE 2b, B), manteniendo la remisión
mientras persiste el tratamiento, pero a costa de
un importante
El valor de la utilización de inmunosupresores, especialmente
ciclofosfamida (CF), asociada a
corticoides en la Nefropatía Lúpica (NL), tiene
un alto nivel de evidencia (NE): 1a, grado de recomendación
A. Sin embargo los resultados distan
de ser satisfactorios : alta tasa de resistencia,
recidivas y efectos secundarios. Para aclarar el
nivel de evidencia que sustentan la utilización de la
alternativas terapeuticas a la CF, hemos realizado
la presente revisión sistemática, cuyas principales
conclusiones son las siguientes:
Tratamiento de inducción:
- Micofenolato de mofetilo (MMF): es una alternativa
válida a la CF en el tratamiento de inducción
de la NL que se presenta sin insuficiencia renal o
con un deterioro moderado de la misma . Sin embargo
los ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados
presentan algunos problemas de calidad, por
lo que son necesarios más estudios. (NE 2b, B).
Estas conclusiones no pueden extenderse a las
formas severas de NL, que no han sido estudiadas
con MMF. Pequeñas series prospectivas sugieren
que el MMF puede constituir una buena intervención
en formas severas de NL, casos refractarios o con
frecuentes recidivas, pero esta alternativa no ha sido
estudiada con ECA y, por tanto, su nivel de evidencia
es bajo (NE 4, C)
Una alternativa razonable es iniciar el tratamiento de
inducción con MMF en los casos que no presentan
datos de severidad o agresividad clínica, reservando
las pautas intensivas de tratamiento con bolus de
metil-prednisolona y CF para los casos que debutan
con formas de insuficiencia renal severa y, en caso
de resistencia con esta pauta, realizar una fase de
tratamiento de prueba con MMF.
- Plasmaféresis: Existe un ECA, con adecuados
niveles de calidad, que parece descartar, que la
plasmaféresis juegue un papel significativo
en el tratamiento de inducción de la NL (NE 1
b; A).
- Otras alternativas en el tratamiento de inducción
como el rituximab o tacrolimus, han sido estudiadas
en casos aislados o pequeñas series, careciendo
de ECA. Por tanto estas intervenciones se
sustentan en un nivel de evidencia bajo (NE 4 ; C) Tratamiento de mantenimiento:
- MMF es una medicación adecuada para el tratamiento
de mantenimiento de la nefropatía lúpica,
con una tasa de recidivas y desarrollo de insuficiencia
renal equivalente o inferiores a CF, con
menos efectos secundarios (NE1 b ; A).
- Azatioprina: Un ECA muestra, también, mejores
resultados en el tratamiento de mantenimiento
con Azatioprina que con CF iv en bolus trimestrales,
con resultados inferiores, pero no significativamente,
en relación al MMF (NE 1 b ; A).
- MMF vs azatioprina: Carecemos de estudios que
alcancen una conclusión definitiva del análisis
comparativo entre los dos fármacos .
- Ciclosporina: asociada a esteroides, es una alternativa
útil en el tratamiento de mantenimiento
de la NL (NE 2b, B), manteniendo la remisión
mientras persiste el tratamiento, pero a costa de
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Notas:
Palabras clave:
ID MEDES:
35996
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