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  Utilización de noradrenalina y vasopresina en la prevención secundaria y el manejo conservador del fracaso renal agudo

  Nefrología 2007;27(Supl 3): 95-104

  

  SÁNCHEZ-IZQUIERDO JA

  Nefrología 2007;27(Supl 3): 95-104

  Tipo artículo: Artículo

  Resumen del Autor: La lesión renal secundaria en el contexto del FRA se define como «cualquier daño renal adicional que se desarrolla en el transcurso de un daño renal primario». La naturaleza de la prevención del daño secundario depende del proceso que ha generado el FRA. Muchas veces, de hecho, es completamente imposible diferenciar el daño secundario del primario; por lo que las medidas de prevención deben ir encaminadas a proteger el riñón de forma evolutiva, previniendo el daño secundario y alterando la secuencia natural del insulto primario. Los fenómenos de hipoperfusión e isquemia son los mecanismos de lesión que generalmente se encuentran en la génesis de la disfunción renal, por ello, deberán ser nuestro objetivo primario de prevención. La presión arterial media (PAM) es el primer objetivo potencial de actuación. Existe evidencia de nivel III que nos dice que una PA sistólica (PAS) inferior a 80 mmHg (cifra equivalente a una PAM > 65 mmHg) es un factor independiente asociado al aumento de riesgo de desarrollar FRA. Existen así mismo pequeñas series de casos y estudios aleatorizados cruzados (evidencia de nivel II) que demuestran una relación entre el incremento de la PAM y mejoría de la función renal en algunos contextos clínicos. Sin embargo, también evidencia de nivel II nos dice que elevaciones por encima de 65 mmHg de PAM en el contexto del shock séptico con FRA, no consiguen mejorías en el aclaramiento de creatinina a corto plazo. Un pequeño estudio randomizado más reciente compara de forma controlada si la PAM superior a 85 mmHg es mejor que la PAM > 65 mmHg (usando noradrenalina) en la evolución renal de los pacientes sépticos (14 pacientes en cada brazo). No se encuentran diferencias entre los dos grupos. Podríamos completar nuestras recomendaciones iniciales diciendo que debemos preservar la perfusión renal mediante la optimización del GC, la PAM y el volumen intravascular (Grado de recomendación C). No deberíamos utilizar fármacos que induzcan vasodilatación renal selectiva (Grado A). Los vasopresores deben iniciarse una vez asegurado un relleno vascular adecuado (Grado C); epinefrina y fenilefrina no deben usarse como agentes de primera línea (Grado B); la dobutamina es el agente de elección para incrementar el gasto cardíaco (Grado C). Existe un pequeño estudio randomizado-controlado (evidencia de nivel II) que compara la noradrenalina con la dopamina a dosis alfa en 32 pacientes consecutivos con shock séptico. Los autores demuestran que la noradrenalina consigue restaurar la PAM de los pacientes mejor que la dopamina de forma significativa, y que dicho objetivo se asocia con un incremento significativo de la diuresis. Incluso, la asociación de noradrenalina en 10 pacientes de los once en que la dopamina había sido inefectiva, consigue revertir la situación. La noradrenalina es, pues, la droga de elección para revertir la situación de shock en nuestros pacientes (Recomendación de grado B). La lesión renal secundaria en el contexto del FRA se define como «cualquier daño renal adicional que se desarrolla en el transcurso de un daño renal primario». La naturaleza de la prevención del daño secundario depende del proceso que ha generado el FRA. Muchas veces, de hecho, es completamente imposible diferenciar el daño secundario del primario; por lo que las medidas de prevención deben ir encaminadas a proteger el riñón de forma evolutiva, previniendo el daño secundario y alterando la secuencia natural del insulto primario. Los fenómenos de hipoperfusión e isquemia son los mecanismos de lesión que generalmente se encuentran en la génesis de la disfunción renal, por ello, deberán ser nuestro objetivo primario de prevención. La presión arterial media (PAM) es el primer objetivo potencial de actuación. Existe evidencia de nivel III que nos dice que una PA sistólica (PAS) inferior a 80 mmHg (cifra equivalente a una PAM > 65 mmHg) es un factor independiente asociado al aumento de riesgo de desarrollar FRA. Existen así mismo pequeñas series de casos y estudios aleatorizados cruzados (evidencia de nivel II) que demuestran una relación entre el incremento de la PAM y mejoría de la función renal en algunos contextos clínicos. Sin embargo, también evidencia de nivel II nos dice que elevaciones por encima de 65 mmHg de PAM en el contexto del shock séptico con FRA, no consiguen mejorías en el aclaramiento de creatinina a corto plazo. Un pequeño estudio randomizado más reciente compara de forma controlada si la PAM superior a 85 mmHg es mejor que la PAM > 65 mmHg (usando noradrenalina) en la evolución renal de los pacientes sépticos (14 pacientes en cada brazo). No se encuentran diferencias entre los dos grupos. Podríamos completar nuestras recomendaciones iniciales diciendo que debemos preservar la perfusión renal mediante la optimización del GC, la PAM y el volumen intravascular (Grado de recomendación C). No deberíamos utilizar fármacos que induzcan vasodilatación renal selectiva (Grado A). Los vasopresores deben iniciarse una vez asegurado un relleno vascular adecuado (Grado C); epinefrina y fenilefrina no deben usarse como agentes de primera línea (Grado B); la dobutamina es el agente de elección para incrementar el gasto cardíaco (Grado C). Existe un pequeño estudio randomizado-controlado (evidencia de nivel II) que compara la noradrenalina con la dopamina a dosis alfa en 32 pacientes consecutivos con shock séptico. Los autores demuestran que la noradrenalina consigue restaurar la PAM de los pacientes mejor que la dopamina de forma significativa, y que dicho objetivo se asocia con un incremento significativo de la diuresis. Incluso, la asociación de noradrenalina en 10 pacientes de los once en que la dopamina había sido inefectiva, consigue revertir la situación. La noradrenalina es, pues, la droga de elección para revertir la situación de shock en nuestros pacientes (Recomendación de grado B). Traducir

  Notas:

   

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  ID MEDES: 35381

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