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    Utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos en un servicio de anestesia

    Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2006;53(8): 471-478

    BARTOLOMÉ RUIBAL A, GÓMEZ-ARNAU DÍAZ-CAÑABATE JI, SANTA-ÚRSULA TOLOSA JA, MARZAL BARÓ JM, GONZÁLEZ ARÉVALO A, GARCÍA DEL VALLE MANZANO S, HIDALGO NUCHERA I, ARNAL VELASCO D, PUEBLA GIL G

    Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2006;53(8): 471-478

    Tipo artículo: Artículo

    Resumen del Autor: OBJETIVOS: Conocer los cambios en la morbi-mortalidad anestésica con la utilización de un sistema de comunicación de incidentes críticos y valorar los efectos de la resolución de los factores de error detectados. PACIENTES Y MÉTODOS: Consideramos incidente crítico toda situación en la que se redujo o pudo haberse reducido el margen de seguridad del paciente. Analizamos el periodo entre enero de 1999 y diciembre de 2004. RESULTADOS: Se realizaron 68.627 procedimientos anestésicos y se comunicaron 547 incidentes críticos (0,79%). En 279 incidentes (51%) se identificó un error activo. Los factores latentes asociados con mayor frecuencia fueron el error de diagnóstico de la situación, los problemas de comunicación y la falta de comprobación del equipamiento y de los fármacos. El 81,8% de los incidentes no tuvieron ningún efecto sobre el paciente. En el 78,9% el incidente se consideró evitable. La introducción de una lista de comprobación del equipamiento antes de la anestesia redujo los incidentes de 90 por 21809 casos en 31 meses a 34 por 22.064 casos en 29 meses; Ç, p<0,05; odds ratio [OR]= 2,68; intervalo de confianza [IC] del 95%= 1,80-3,9811. El etiquetado de jeringas redujo los errores en la administración de medicación de 45 por 21.809 casos en 31 meses a 27 por 22.064 casos en 29 meses; Ç, p<0,05; OR= 1,68; IC del 95%= 1,04-2,72. CONCLUSIONES: Como consecuencia del análisis sistemático de los incidentes se adoptaron distintas medidas correctoras, algunas de las cuales demostraron una reducción estadísticamente significativa en los incidentes de equipamiento y los incidentes farmacológicos.

    Notas:

     

    Palabras clave:

    ID MEDES: 34863



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