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    Los errores de tratamiento en una unidad neonatal, uno de los principales acontecimientos adversos

    Anales de Pediatría 2016;84(4): 211-217

    medes_medicina en español

    ESQUÉ RUIZ MT, MORETONES SUÑOL MG, RODRÍGUEZ MIGUÉLEZ JM, SÁNCHEZ ORTIZ E, IZCO URROZ M, DE LAMO CAMINO M, FIGUERAS ALOY J

    Anales de Pediatría 2016;84(4): 211-217

    Tipo artículo: Artículo

    Resumen del Autor: Introducción Las unidades neonatales son uno de los ámbitos hospitalarios más expuestos a la comisión de errores de tratamiento. El error de medicación (EM) se define como el incidente, evitable, secundario a la utilización inapropiada de medicamentos, que causa o puede causar daño al paciente. El objetivo de este trabajo es dar a conocer la incidencia de EM (incluida la alimentación) notificados en nuestra unidad neonatal así como sus características y posibles factores causales. Así mismo se expone una relación de las estrategias llevadas a cabo para su prevención. Material y métodos Se analizan los EM declarados en un servicio de neonatología. Resultados Durante un período de 7 años, en el servicio de neonatología se han notificado 511 EM. La incidencia en la unidad de críticos fue de 32,2 por 1.000 días de hospitalización o 0,2 por paciente, de los cuales 0,22 por 1.000 días tuvieron repercusión grave; el 39,5% fueron errores de prescripción, el 68,1% de administración y el 0,6% reacciones adversas a medicamentos. El 65,4% fue producido por fármacos. Se interceptó el 17%. El 89,4% no tuvo repercusión sobre el paciente; el 0,6% causó secuelas permanentes o muerte. Los profesionales de enfermería declararon el 65,4% de los EM. El factor causal más frecuentemente implicado fue la distracción (59%). Se realizaron medidas correctoras simples (alertas), intermedias (protocolos, sesiones clínicas, cursos) y complejas (análisis causales, monografía). Conclusiones Es imprescindible conocer la propia realidad para poder establecer medidas preventivas y, junto al trabajo en equipo y las buenas prácticas, promover un clima de seguridad.

    Notas:

     

    Palabras clave: Efectos colaterales y reacciones adversas relacionados con medicamentos , Errores de la práctica médica, Errores de medicación, Estudios descriptivos, Estudios observacionales, Estudios retrospectivos, Neonatología, Pediatría, Recién nacido, Seguridad del paciente

    ID MEDES: 108814 DOI: 10.1016/j.anpedi.2015.09.009 *



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