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    Análisis modal de fallos y efectos aplicado a la elaboración de citostáticos intravenosos

    Revista de Calidad Asistencial 2016;31(2): 106-112

    medes_medicina en español

    SANTOS-RUBIO MD, MARÍN-GIL R, MUÑOZ-DE LA CORTE R, VELÁZQUEZ-LÓPEZ MD, GIL-NAVARRO MV, BAUTISTA-PALOMA FJ

    Revista de Calidad Asistencial 2016;31(2): 106-112

    Tipo artículo: Artículo

    Resumen del Autor: Objetivo : Identificar los riesgos en la elaboración de citostáticos intravenosos de forma proactiva, priorizarlos y establecer medidas de mejora en la seguridad de los procedimientos utilizados. Material y métodos : Se utilizó la metodología «análisis modal de fallos y efectos». Un equipo multidisciplinar identificó los modos de fallo del proceso a través de tormenta de ideas. Se evaluó el impacto asociado a cada modo de fallo con el número de prioridad de riesgo (NPR), en el que intervienen 3 variables: ocurrencia, gravedad y detectabilidad. Se establecieron medidas de mejora para todos los modos de fallo identificados; se consideraron críticos aquellos con un NPR >; 100. Se calculó también el NPR final (teórico) que se obtendría con las medidas propuestas y se rediseñó el proceso. Resultados : Se identificaron un total de 34 modos de fallo. El NPR inicial acumulado fue de 3022 (rango: 3-252), y tras las acciones recomendadas el NPR final fue de 1292 (rango: 3-189). Se obtuvieron puntuaciones de NPR >; 100 en 13 modos de fallo; solo el subproceso de dispensación estuvo exento de puntos críticos (NPR >; 100). Se consiguió una reducción del NPR final >;50% en 9 modos de fallo. Conclusiones : Esta metodología de análisis de riesgo prospectiva nos permite priorizar los puntos débiles del sistema para optimizar el empleo de recursos y conseguir una mejora sustancial en la seguridad de la elaboración de citostáticos mediante la introducción del doble chequeo y el etiquetado de productos intermedios.

    Notas:

     

    Palabras clave: Agentes citostáticos, Calidad asistencial, Errores de medicación, Seguridad de medicamentos, Seguridad del paciente

    ID MEDES: 108488 DOI: 10.1016/j.cali.2015.07.003 *



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