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Análisis modal de fallos y efectos aplicado a la elaboración de citostáticos intravenosos
Revista de Calidad Asistencial 2016;31(2): 106-112
SANTOS-RUBIO MD, MARÍN-GIL R, MUÑOZ-DE LA CORTE R, VELÁZQUEZ-LÓPEZ MD, GIL-NAVARRO MV, BAUTISTA-PALOMA FJ
Revista de Calidad Asistencial 2016;31(2): 106-112
Resumen del Autor:
Objetivo : Identificar los riesgos en la elaboración de citostáticos intravenosos de forma proactiva, priorizarlos y establecer medidas de mejora en la seguridad de los procedimientos utilizados. Material y métodos : Se utilizó la metodología «análisis modal de fallos y efectos». Un equipo multidisciplinar identificó los modos de fallo del proceso a través de tormenta de ideas. Se evaluó el impacto asociado a cada modo de fallo con el número de prioridad de riesgo (NPR), en el que intervienen 3 variables: ocurrencia, gravedad y detectabilidad. Se establecieron medidas de mejora para todos los modos de fallo identificados; se consideraron críticos aquellos con un NPR >; 100. Se calculó también el NPR final (teórico) que se obtendría con las medidas propuestas y se rediseñó el proceso. Resultados : Se identificaron un total de 34 modos de fallo. El NPR inicial acumulado fue de 3022 (rango: 3-252), y tras las acciones recomendadas el NPR final fue de 1292 (rango: 3-189). Se obtuvieron puntuaciones de NPR >; 100 en 13 modos de fallo; solo el subproceso de dispensación estuvo exento de puntos críticos (NPR >; 100). Se consiguió una reducción del NPR final >;50% en 9 modos de fallo. Conclusiones : Esta metodología de análisis de riesgo prospectiva nos permite priorizar los puntos débiles del sistema para optimizar el empleo de recursos y conseguir una mejora sustancial en la seguridad de la elaboración de citostáticos mediante la introducción del doble chequeo y el etiquetado de productos intermedios.
Objetivo : Identificar los riesgos en la elaboración de citostáticos intravenosos de forma proactiva, priorizarlos y establecer medidas de mejora en la seguridad de los procedimientos utilizados. Material y métodos : Se utilizó la metodología «análisis modal de fallos y efectos». Un equipo multidisciplinar identificó los modos de fallo del proceso a través de tormenta de ideas. Se evaluó el impacto asociado a cada modo de fallo con el número de prioridad de riesgo (NPR), en el que intervienen 3 variables: ocurrencia, gravedad y detectabilidad. Se establecieron medidas de mejora para todos los modos de fallo identificados; se consideraron críticos aquellos con un NPR >; 100. Se calculó también el NPR final (teórico) que se obtendría con las medidas propuestas y se rediseñó el proceso. Resultados : Se identificaron un total de 34 modos de fallo. El NPR inicial acumulado fue de 3022 (rango: 3-252), y tras las acciones recomendadas el NPR final fue de 1292 (rango: 3-189). Se obtuvieron puntuaciones de NPR >; 100 en 13 modos de fallo; solo el subproceso de dispensación estuvo exento de puntos críticos (NPR >; 100). Se consiguió una reducción del NPR final >;50% en 9 modos de fallo. Conclusiones : Esta metodología de análisis de riesgo prospectiva nos permite priorizar los puntos débiles del sistema para optimizar el empleo de recursos y conseguir una mejora sustancial en la seguridad de la elaboración de citostáticos mediante la introducción del doble chequeo y el etiquetado de productos intermedios.
Objective : To proactively identify risks in the preparation of intravenous cytostatic drugs, and to prioritise and establish measures to improve safety procedures. Material and methods : Failure Mode Effect Analysis methodology was used. A multidisciplinary team identified potential failure modes of the procedure through a brainstorming session. The impact associated with each failure mode was assessed with the Risk Priority Number (RPN), which involves three variables: occurrence, severity, and detectability. Improvement measures were established for all identified failure modes, with those with RPN >; 100 considered critical. The final RPN (theoretical) that would result from the proposed measures was also calculated and the process was redesigned. Results : A total of 34 failure modes were identified. The initial accumulated RPN was 3022 (range: 3-252), and after recommended actions the final RPN was 1292 (range: 3-189). RPN scores >; 100 were obtained in 13 failure modes; only the dispensing sub-process was free of critical points (RPN >; 100). A final reduction of RPN >; 50% was achieved in 9 failure modes. Conclusions : This prospective risk analysis methodology allows the weaknesses of the procedure to be prioritised, optimize use of resources, and a substantial improvement in the safety of the preparation of cytostatic drugs through the introduction of double checking and intermediate product labelling.
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Notas:
Palabras clave:
Agentes citostáticos, Calidad asistencial, Errores de medicación, Seguridad de medicamentos, Seguridad del paciente
ID MEDES:
108488
DOI: 10.1016/j.cali.2015.07.003 *
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